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認定特定行為業務従事者認定証交付申請書等様式
平成24年度以降の研修を修了した者の認定証の申請・変更届出はこちら
- 申請等に係る書類一覧
| 内容 | 申請等時期 | 様式 | 添付書類 | 記入例 |
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認定証の申請 （不特定多数の者対象研修） |
研修終了後 | 様式5（ワード：60KB） |
・住民票(発行後6ヶ月以内のもの)※コピー不可※個人番号や住民票コードが記載されていないもの ・修了証 |
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認定証の申請 （特定の者対象研修） |
研修終了後 | 様式6（ワード：59KB） |
・住民票(発行後6ヶ月以内のもの)※コピー不可※個人番号や住民票コードが記載されていないもの ・誓約書様式15-1（ワード：51KB） ・修了証（写） |
交付申請（PDF：175KB） |
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氏名・住所・認定をうけた特定行為の変更届 |
変更があった日から10日以内 | 様式7（ワード：54KB） |
・認定特定行為従事者認定証（写） ・住民票等変更内容のわかるもの※コピー不可 ・修了証（写） |
変更届（PDF：163KB） |
| 認定の辞退 | 辞退する日の1月前までに | 様式9（ワード：50KB） | ・認定特定行為従事者認定証 | - |
| 再発行申請 | - | 様式8（ワード：42KB） | - | - |
様式
- （様式5）認定特定行為業務従事者認定証交付申請書（不特定多数の者対象）（ワード：60KB）
- （様式6）認定特定行為業務従事者認定証交付申請書（特定の者対象）（ワード：59KB）
- （様式7）認定特定行為業務従事者認定証変更届出書（ワード：54KB）
- （様式8）認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書（ワード：42KB）
- （様式9）認定特定行為業務従事者認定辞退届出書（ワード：50KB）
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