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介護保険事業者指定等に関する様式集（石川県版）
介護保険サービス事業者に係る指定更新に関する届出様式について
指定申請等に関する様式
| 1 | (第1号様式)指定居宅サービス事業者等指定(許可)申請書 令和3年4月1日改訂 | （ワード：23KB） |
|---|---|---|
| 2 | (第1号の2様式)指定介護予防サービス事業者指定申請書 令和3年4月1日改訂 | （ワード：19KB） |
| 3 | (付表1-1)訪問介護事業所の指定に係る記載事項 平成30年10月1日改訂 | （ワード：18KB） |
| 4 | (付表2）訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 平成30年10月1日改訂 | （ワード：15KB） |
| 5 | (付表3-1)訪問看護事業所の指定に係る記載事項 平成30年10月1日改訂 | （ワード：17KB） |
| 6 | (付表4)訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 平成30年10月1日改訂 | （ワード：17KB） |
| 7 | (付表5)居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 平成30年10月1日改訂 | （ワード：17KB） |
| 8 | (付表6-1)通所介護事業所の指定に係る記載事項 平成30年10月1日改訂 | （ワード：18KB） |
| 9 | (付表7)通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 平成30年10月1日改訂 | （ワード：18KB） |
| 10 | (付表7)通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項（2単位目以降） | （エクセル：16KB） |
| 11 | (付表8-1)短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型) 平成30年10月1日改訂 | （ワード：17KB） |
| 12 | (付表8-2)短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床利用型・併設事業所型) 平成30年10月1日改訂 | （ワード：19KB） |
| 13 | (付表8-3)短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特養の場合の併設事業所型) 平成30年10月1日改訂 | （ワード：18KB） |
| 14 | (付表9)短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 平成30年10月1日改訂 | （ワード：19KB） |
| 15 | (付表10)特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 平成30年10月1日改訂 | （ワード：18KB） |
| 16 | (付表11)福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 平成30年10月1日改訂 | （ワード：15KB） |
| 17 | (付表12)福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 平成30年10月1日改訂 | （ワード：15KB） |
| 19 | (付表14)介護老人福祉施設の指定に係る記載事項平成30年10月1日改訂 | （ワード：18KB） |
| 20 | (付表15)介護老人保健施設の許可に係る記載事項(その1) | （ワード：16KB） |
| 21 | (付表15)介護老人保健施設の許可に係る記載事項(その2) 平成30年10月1日改訂 | （ワード：19KB） |
| 22 | (付表16-1)介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その1) | （ワード：17KB） |
| 23 | (付表16-1)介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その2) 平成30年10月1日改訂 | （ワード：15KB） |
| 24 | (付表16-2)介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(診療所による場合) 平成30年10月1日改訂 | （ワード：17KB） |
| 25 | (付表17)介護医療院の許可に係る記載事項(その1) | （ワード：18KB） |
| 26 | (付表17)介護医療院の許可に係る記載事項(その2) 平成30年10月1日 | （ワード：18KB） |
| 27 | (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 令和3年3月24日改訂 | （エクセル：64KB） |
| 28 | (参考様式2)経歴書 | （ワード：42KB） |
| 29 | (参考様式3)平面図 | （エクセル：17KB） |
| 30 | (参考様式4)居室面積一覧表 | （エクセル：22KB） |
| 31 | (参考様式5)設備・備品等一覧表 | （ワード：26KB） |
| 32 | (参考様式6)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | （ワード：21KB） |
| 33 |
(参考様式9-1) 《居宅サービス事業者用》 介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 令和3年4月1日改訂 ※介護予防サービスを行う事業者は (参考様式9-1の6) も提出すること。 |
（ワード：50KB） |
| 34 | (参考様式9-1の6) 《介護予防サービス事業者用》 介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 令和3年4月1日改訂 | （ワード：49KB） |
| 35 | (参考様式9-1の3) 《介護老人福祉施設用》 介護保険法第86条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 令和3年4月1日改訂 | （ワード：51KB） |
| 36 | (参考様式9-1の4) 《介護老人保健施設用》 介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書 令和3年4月1日改訂 | （ワード：46KB） |
| 37 | (参考様式9-1の5) 《介護療養型医療施設用》 旧介護保険法第107条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書 令和3年4月1日改訂 | （ワード：46KB） |
| 38 | (参考様式9-1の7) 《介護医療院用》 介護保険法第107条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書 令和3年4月1日改訂 | （ワード：43KB） |
| 39 | (参考様式9-2)役員・管理者名簿 | （ワード：57KB） |
| 40 | (参考様式10)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | （ワード：30KB） |
| 41 | 第2号様式(第3条関係)みなし指定を不要とする旨の申出書 令和3年4月1日改訂 | （ワード：16KB） |
| 42 | 第2号様式(第3条関係)みなし指定を不要とする旨の申出書の取下書令和元年5月1日改訂 | （ワード：29KB） |
| 43 | 第3号様式(第4条関係)変更届出書 令和3年4月1日改訂 | （ワード：19KB） |
| 44 | 第4号様式(第4条関係)再開届出書 令和3年4月1日改訂 | （ワード：31KB） |
| 45 | 第4号様式の2(第4条関係)廃止・休止届出書 令和3年4月1日改訂 | （ワード：34KB） |
| 46 | 第5号様式(第5条関係)指定辞退届出書 令和3年4月1日改訂 | （ワード：16KB） |
| 47 | 第6号様式(第6条関係)開設許可事項変更申請書 令和3年4月1日改訂 | （ワード：18KB） |
| 48 | 第7号様式(第7条関係)管理者承認申請書 令和3年4月1日改訂 | （ワード：16KB） |
| 49 | 第8号様式(第8条関係)広告事項許可申請書 令和3年4月1日改訂 | （ワード：16KB） |
| 50 | 第9号様式(第9条関係)指定介護療養型医療施設指定変更申請書 令和3年4月1日改訂 | （ワード：16KB） |
| 51 | (第1号の3様式)指定居宅サービス事業者等指定(許可)更新申請書 令和3年4月1日改訂 | （ワード：48KB） |
| 52 | 指定更新申請の取下げ書 令和3年4月1日改定 | （ワード：23KB） |
| 53 |
建築物関連法令協議記録報告書令和元年5月1日改訂 |
（エクセル：78KB） |
| 54 | 関係市町並びに他の保健医療・福祉サービス提供主体との連携内容 | （ワード：29KB） |
| 55 | 老人デイサービスセンター（老人短期入所施設）設置届令和3年4月1日改訂 | （ワード：20KB） |
| 56 | 老人居宅生活支援事業開始届令和3年4月1日改訂 | （ワード：20KB） |
| 57 | 老人ホーム設置届令和3年4月1日改訂 | （ワード：20KB） |
| 58 | 老人ホーム設置認可申請書令和3年4月1日改訂 | |
| 59 | 事業所開設に係る連絡票（訪問介護・通所介護・短期入所生活介護）令和3年4月1日改訂 | （ワード：36KB） |
| 60 |
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（訪問介護・通所介護・短期生活・短期療養）令和元年5月1日改訂 |
（ワード：25KB） |
業務管理体制に係る届出事項の変更届出様式（ダウンロードページ）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式
届出にあたっては、以下のものを提出してください
- (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>
- (別紙1-1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
- (別紙1-2-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (※介護予防サービスの場合)
- 各加算ごとに必要な添付書類 (※添付書類一覧を参照)
※新たに算定する加算や、変更となる加算について届出が必要です。（変更がない場合は、届出の必要はありません。）
※介護職員処遇改善加算等に関する様式はこちら→介護職員処遇改善等加算関係の届出様式（ダウンロードページ）
※地域密着型サービス及び居宅介護支援については、各市町のHP等をご確認ください。
（1）在宅系サービス
| 1 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の添付書類一覧<在宅サービス分> (R6年5月31日更新) |
（エクセル：61KB） |
|---|---|---|
| 2 | (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用> (R6年5月17日更新） | （エクセル：24KB） |
| 3 |
(R6年5月17日更新） (別紙1-1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (別紙1-2-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (介護予防サービス) (別紙5)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について (別紙7-3)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書(短期入所生活介護事業所) (別紙8)定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所) (別紙9)特定事業所加算（1 ）～（4 ）に係る届出書(訪問介護事業所) (別紙9-2)特定事業所加算（5 ）に係る届出書(訪問介護事業所) (別紙9-3)重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算(1 )・(3 ))(訪問介護事業所) (別紙10)訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書(訪問介護事業所) (別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書(訪問介護事業所、((介護予防)訪問看護事業所、(介護予防)訪問リハビリテーション事業所、(介護予防)短期入所生活介護事業所) (別紙12)認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護事業所、（介護予防）訪問入浴介護事業所） (別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書（介護予防）短期入所生活介護事業所) (別紙13)看取り連携体制加算に係る届出書（訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所） (別紙14)サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護事業所） (別紙14-2)サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護事業所事業所、（介護予防）訪問リハビリテーション事業所） (別紙14-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護事業所、（介護予防）通所リハビリテーション事業所） (別紙14-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所生活介護事業所） (別紙15)訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（訪問看護事業所） (別紙16)緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所) (別紙17)専門管理加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所) (別紙18)遠隔死亡診断補助加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所) (別紙19)看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所事業所） (別紙20)訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出（訪問リハビリテーション事業所） (別紙21)生活相談員配置等加算に係る届出書（通所介護事業所、（介護予防）短期入所生活介護事業所） (別紙22)中重度者ケア体制加算に係る届出書（通所介護事業所、（介護予防）通所リハビリテーション事業所） (別紙22-2)利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（通所介護事業所、（介護予防）通所リハビリテーション事業所） (別紙23-1)認知症加算に係る届出書（通所介護事業所） (別紙23-2)利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（通所介護事業所） (別紙24)通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出（通所リハビリテーション事業所） (別紙25)看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） (別紙26)医療連携強化加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） (別紙27)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） (別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護事業所） |
|
| 4 |
勤務形態一覧表（様式）(R6年4月3日更新) |
（エクセル：64KB） |
| 5 | (参考様式1、2)月平均利用延人員数の算定について（通所介護、通所リハビリテーション）(R6年3月29日更新) | （エクセル：217KB） |
| 6 | (参考様式3)中山間地域等における小規模事業所加算＜事業所規模算出表> (R6年3月29日更新) | （エクセル：33KB） |
| 7 | (参考様式4-1,4-2)従業者常勤換算一覧表（介護福祉士等一定割合以上雇用事業所に関する加算） (R6年3月29日更新） | （エクセル：186KB） |
| 8 | (参考様式5-1,5-2)従業者常勤換算一覧表（勤続年数3年以上のサービス提供職員を一定割合以上雇用する事業所に関する加算） (R6年3月29日更新） | （エクセル：151KB） |
| 9 | (参考様式6)夜勤職員配置加算<算定表> (H30年3月27日更新) | |
| 10 | (参考様式10)特定事業所加算 計算書(R6年3月29日更新) | （エクセル：27KB） |
| 11 | (参考様式11)サービス提供責任者配置要件確認表 (H27年3月26日更新） | （エクセル：30KB） |
| 12 |
(参考様式13)看護体制加算 計算書 (R6年3月29日更新） |
（エクセル：27KB） |
| 13 | (参考様式17)感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 (R6年3月29日更新） | |
| 14 | (参考様式18)通所リハビリテーション大規模型事業所（特例）計算シート(R6年5月9日更新) | （エクセル：26KB） |
| 15 | 石川県内特別地域加算対象地域 ※R6変更なし | （PDF：274KB） |
（2）施設系サービス
| 1 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の添付書類一覧<施設サービス分> (R6年5月7日更新） | |
|---|---|---|
| 2 | (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(R6年5月17日更新） | （エクセル：24KB） |
| 3 |
(R6年5月17日更新） (別紙1-1-2) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス） (別紙1-2-2) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス） (別紙5) 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について (別紙7-3)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（短期入所生活介護事業所) (別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書(訪問介護事業所、((介護予防)短期入所生活介護事業所) (別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書（介護予防）短期入所生活介護事業所) (別紙13)看取り連携体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） (別紙14-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所生活介護事業所） (別紙14-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）特定施設入居者生活介護） (別紙21)生活相談員配置等加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護事業所） (別紙25)看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） (別紙25-2)看護体制加算に係る届出書（介護老人福祉施設） (別紙26)医療連携強化加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） (別紙27)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） (別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護事業所） (別紙29、29-2)介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（介護老人保健施設） (別紙29-3)介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（2 ）に係る届出書（介護老人保健施設） (別紙29-4)病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書（短期入所療養介護） (別紙30) 介護医療院（1 型）の基本施設サービス費に係る届出（介護医療院1型） (別紙30-2) 介護医療院（2 型）の基本施設サービス費に係る届出（介護医療院2型） (別紙31)介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書（介護医療院） (別紙32) 入居継続支援加算に関する届出（特定施設入居者生活介護） (別紙32-2) テクノロジー導入による入居継続支援加算に関する届出書（特定施設入居者生活介護） (別紙33) 夜間看護体制に係る届出書（特定施設入所者生活介護） (別紙34) 看取り介護体制に係る届出書（介護老人福祉施設） (別紙34-2) 看取り介護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護） (別紙35)高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（（介護予防）特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院） (別紙37) 日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設） (別紙37-2) テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設） (別紙38) 栄養マネジメント体制に関する届出書（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院） (別紙39) 配置医師緊急時対応加算に係る届出書（介護老人福祉施設） (別紙40) 認知症チームケア推進加算に係る届出書（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院） (別紙41) 褥瘡マネジメントに関する届出書（介護老人福祉施設、介護老人保健施設） |
|
| 4 | 勤務形態一覧表（様式） (R6年4月3日更新) | （エクセル：64KB） |
| 5 |
(参考様式4-1,4-2) 従業者常勤換算一覧表（介護福祉士等一定割合以上雇用事業所に関する加算） (R6年3月29日更新） |
（エクセル：186KB） |
| 6 |
(参考様式5-1,5-2) 従業者常勤換算一覧表（勤続年数3年以上のサービス提供職員を一定割合以上雇用する事業所に関する加算） (R6年3月29日更新） |
（エクセル：151KB） |
| 7 | (参考様式6) 夜勤職員配置加算＜算定表＞ (H30年3月27日更新） | |
| 8 |
(参考様式8) 入居継続支援加算＜算定表＞ (R3年3月25日更新） |
（エクセル：42KB） |
| 9 | (参考様式15) 短期利用特定施設入居者生活介護算定に係る確認書 (H30年3月28日更新） | （ワード：50KB） |
| 10 | (様式5～9) 特定診療費に係る届出書 | （エクセル：67KB） |
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