定期検査に代わる計量士による検査を行った旨の届出書

定期検査に代わる計量士による検査を行った旨の届出書

 

平成16年2月3日

 申請の日を書いてください↑

 

 

石川県知事    殿

 

 

特定計量器の使用者
     住  所 石川県金沢市米泉町四丁目133番地
     氏  名  石川  太郎  印

↑住所と名前を書いてください  

計量法第25条第1項の検査を  ○○  年  ×  月  △  日に受けましたので証明書を添えて届け出ます。

↑検査日を書いてください

 

 

1  特定計量器の種類及び数

 

2  特定計量器の所在の場所

 

 

備考 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

 

 

届出書に添付する証明書の様式（例）です。

検査を行って合格であった時、計量士が証明書を交付します。

電子申請で届出を行う場合は証明書のみ、書類で届出を行う場合は届出書と証明書を郵送してください。

電子申請される方はこちらへ

 

証明書

年    月    日

特定計量器の使用者                                   
         住所                                                        
         氏名（名称及び代表者の氏名）   殿

計量法第23条の規定に従って検査を行い、ここに合格と認めます。

1  検査を行った特定計量器の種類
2  検査を行った年月日
3  検査を行った場所

年  月    日

計量士  住所                                                           
               氏名                                                      印
               登録番号                                                    

 

 

備考

 

1 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。  
2 検査を行った特定計量器の種類は、特定計量器の機能、形状、製造番号等により、どの特定計量器を検査したかがわかるように書くこと。  
3 検査を行った場所は、番地まで書くこと。