卸売一般販売業許可申請書

店舗の名称
店舗の所在地		〒
店舗の構造設備の概要		別紙のとおり
医薬品の保管設備の面積
医薬品の在庫額
医薬品の販売品目数
管理者	氏名
	住所
	薬剤師名簿登録番号	第                  号	薬剤師名簿 登録年月日	昭和              年       月        日 平成
兼営事業の種類
申の欠   請業格   者務条   lを項   法行   人う   に役   あ員   っを   て含   はむ   そl	法第75条第1項の規 (1) 定により許可を取り     消されたこと
	禁錮以上の刑に処せ (2)                                   られたこと
	薬事に関する法令又 (3) はこれに基づく処分     に違反したこと
	後見開始の審判を (4)                   受けていること
備考		店舗の電話番号(       )     -

                        
上記により、卸売一般販売業の許可を申請します。

平成      年      月      日

  

  

          法人にあっては、主    〒

住所

たる事務所の所在地    

法人にあっては、名

氏名                                                              ,

称及び代表者の氏名    
  

大正・昭和    年    月    日生

電話(        )      -

石川県知事                 殿