薬局開設許可申請書

薬局の名称
薬局開設の場所		〒
薬局の構造設備の概要		別紙のとおり
薬局の 管理者	氏名
	住所
	薬剤師名簿登録番号	第                  号	薬剤師名簿 登録年月日	昭和             年       月       日 平成
その他 の薬剤師	氏名
	住所
	薬剤師名簿登録番号	第                  号	薬剤師名簿 登録年月日	昭和             年       月        日 平成
一日平均処方せん数		約                        枚
通常の営業日及び営業時間
兼営事業の種類
申のの   請業欠   者務格   ｜を条   法行項   人う   に役   あ員   っを   て含   はむ   そ｜	法第75条第1項の規 (1) 定により許可を取り     消されたこと
	禁錮以上の刑に処せ (2)                   られたこと
	薬事に関する法令又 (3) はこれに基づく処分     に違反したこと
	後見開始の審判を (4)                   受けていること
備考		薬局の電話番号(       )     -

           
                        

上記により、薬局開設の許可を申請します。

平成      年      月      日

    

住所  法人にあっては、主たる
事務所の所在地  〒

氏名  法人にあっては、
名称及び代表者の氏名

大正・昭和    年    月    日生
電話(        )      -

石川県知事                            殿