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別記第8号様式（第5条関係）毒物劇物取扱責任者設置届
| 業務の種別 | |
| 登録番号及び 登録年月日 |
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| 製造所(営業所、店舗、 事業場)の所在地及び 名称 |
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| 毒物劇物取扱責任者の 住所及び氏名 |
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| 毒物劇物取扱責任者の 資格 |
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| 備考 |
上記により,毒物劇物取扱責任者の設置の届出をします。
| 年 月 日 | ||
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住 所 |
（法人にあっては、主たる事務所の所在地） | |
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氏 名 |
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 印 |
| 石川県知事 | 殿 |
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