一般販売業許可申請書

店舗の名称
店舗の所在地		〒
店舗の構造設備の概要		別紙のとおり
管理者	氏名
	住所
	薬剤師名簿登録番号	第                  号	薬剤師名簿 登録年月日	昭和               年       月        日 平成
その他の薬剤師	氏名
	住所
	薬剤師名簿登録番号	第                  号	薬剤師名簿 登録年月日	昭和               年       月        日 平成
通常の営業日及び営業時間
兼営事業の種類
申のの   請業欠   者務格   ｜を条   法行項   人う   に役   あ員   っを   て含   はむ   そ｜	法第75条第1項の規 (1) 定により許可を取り     消されたこと
	禁錮以上の刑に処せ (2)                   られたこと
	薬事に関する法令又 (3) はこれに基づく処分     に違反したこと
	後見開始の審判を (4)                   受けてい  ること
備考		店舗の電話番号(       )     -

      
上記により、一般販売業者の許可を申請します。

平成      年      月      日

  

          法人にあっては、主    〒

住所

          たる事務所の所在地        

                                        
          法人にあっては、名

氏名                                                            ,

        称及び代表者の氏名      

大正・昭和    年    月    日生
電話(        )      -

石川県        保健所長                    殿