肝炎治療受給者証の申請に必要な書類

  下記の書類が必要となります。

　※「4.肝炎治療受給者証交付申請に係る診断書」は治療法により様式が異なります。

　※遅くとも、治療を開始する日が属する月の月末まで（更新の場合は、受給者証に記載の有効期限まで）に申請窓口での申請を済ませてください。

1.肝炎治療受給者証交付申請書

肝炎治療受給者証交付申請書【様式-1】（PDF：359KB）

　※申請の際の押印は不要です。  

　※医療機関・薬局の記載は不要となりました。

2.（更新の場合のみ）現在お持ちの受給者証

3.本人の医療保険の資格情報が確認できる資料（被保険者証の写し等） 

4.肝炎治療受給者証交付申請に係る診断書    

県が定める医療機関発行のものである必要があります。

    ※ 発行日から3ヶ月以内のものを提出してください。              

　　・非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療
 　　　（新規）【様式-2の5】（PDF：205KB）　

　　　 （再治療）【様式-2の6】（PDF：217KB）
　　・非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療

　　　 　　　　【様式-2-7】（PDF：124KB） 

5.住民票 （世帯全員分のもので続柄が記載されたもの・原則マイナンバーの記載のないもの）

　※ 発行日から3ヶ月以内のものを提出してください。

6.所得課税証明書等（世帯全員）

世帯全員分の市町村民税の所得割が確認できる書類をご用意ください。

7.その他

1.変更があったとき（住所、氏名等の変更等）

・肝炎治療受給者証交付申請書【様式-1】（PDF：574KB）
・現在お持ちの受給者証

・変更に関する書類（例：住所→住民票、有効期間：治療しない月分の管理票、限度額：住民票・市町村民税課税証明書等）

※医療機関・薬局の変更申請の手続きは不要となりました（R5.6.1～）。
　医療機関・薬局名が記載されている従前の受給者証でも、対象医療を適切に行うことができるすべての保険医療機関・保険薬局で受給者証の使用が可能となりますが、何らかの理由で、記載の変更を希望する場合は、現在お持ちの受給者証を添えて申請してください 。
（訪問看護ステーション、介護保険施設等、保険医療機関ではない施設では引き続き使用できません）

2.受給者証を汚損・紛失等した時

・肝炎治療受給者証交付申請書【様式-1】（PDF：574KB）

・現在お持ちの受給者証（紛失の場合は添付不要です。）

3.石川県外から転入してきたとき

・肝炎治療受給者証交付申請書【様式-1】（PDF：574KB） 
・本人の医療保険の資格情報が確認できる資料（被保険者証の写し等）
・転入前の他都道府県発行の受給者証の写し
・住民票（転入日の記載がありマイナンバーの記載のないもの）

4.受給者証の有効期間が満了したとき、他都道府県へ転出するとき

・返還届【様式-6】（PDF：63KB）
・現在お持ちの 受給者証

対象となる方

  下記認定基準を満たす方です。有効期間延長に該当するか否かについて、詳しくは医師にご相談ください。 

  認定基準（PDF：131KB）

手続きに必要な書類

・肝炎治療受給者証有効期間延長申請書

   【様式-7】（PDF：214KB） （72週投与用）

   【様式-8】（PDF：133KB）  （副作用等延長）

・現在お持ちの受給者証 

 

※有効期間が満了する日のおおむね2ヵ月前を目安として提出してください。延長申請書は、受給者証有効期間内に提出されれば受理可能です。