難病指定医・協力難病指定医オンライン研修利用届出フォーム

難病指定医・協力難病指定医オンライン研修の利用を希望する方は、以下の項目を入力のうえ、送信確認ボタンを押してください。

名前（必須） 20文字以内で入力してください。
フリガナ（必須） 全角カタカナ20文字以内で入力してください。
指定医番号（お持ちの方のみ） 半角英数字10文字で入力してください。
主たる勤務先の医療機関名 20文字以内で入力してください。
電話番号 半角数字20文字以内（ハイフンは除く）で入力してください。
電子メールアドレス（必須） 半角文字で入力してください。なお、電子メールにてログインIDとパスワードを連絡しますので、入力間違いがないようにご注意ください。
利用申込日（必須） 半角文字（yyyy/mm/dd形式）で入力してください。（入力例：2020/2/4）